Patella en Rotatie Afwijkingen - Martijn Brinkman, MD PhD

De patella oftewel de knieschijf is het bot dat aan de voorkant van het knie gewricht zit. Op de knieschijf zit aan de ene kant de bovenbeenspier (Quadriceps) en aan de andere kant de patella pees vast. De knieschijf functioneert als een katrol waardoor de bovenbeenspier efficiënter kracht kan zetten op het onderbeen.

De knieschijf beweegt heen en weer door een goot in het knie gewricht, de trochlea. Op de onderkant van de knieschijf en in die goot ligt kraakbeen, daardoor scharniert de knieschijf soepel heen en weer.

MRI plaatjes van het knieschijf gewricht 1. Patella, 2. Quadriceps pees, 3. Patella pees, 4. Het daadwerkelijke gewricht met kraakbeen (rode lijn) op de onderkant van de knieschijf en in de trochlea. Op het plaatje hierboven is goed te zien dat de onderkant van de knieschijf en het gootje allebei een V-vorm hebben. Dit is de normale vorm.

Pijn aan de voorkant van de knie komt heel veel voor en soms (maar niet altijd) zijn dit pijn klachten die veroorzaakt worden door het knieschijf gewricht. Een compleet overzicht geven van alle problemen en aandoeningen valt buiten het doel van deze pagina. Ik zal hieronder een overzicht geven van een aantal specifieke aandoeningen die ik op mijn spreekuur zie en soms operatief behandeld worden. Röntgen foto’s, een MRI en wat minder vaak een CT-scan zijn nodig om een diagnose te kunnen stellen.

Als er klachten zijn die inderdaad te maken lijken te hebben met dit gewricht, probeer ik deze klachten onder te verdelen in 3 grote groepen:

1. Klachten die te maken hebben met het stabiel heen en weer bewegen van de knie schijf door het gootje (trochlea). Er kan sprake zijn van een instabiel gevoel, soms schiet de knieschijf er zelfs uit (luxatie). Soms wordt de knieschijf niet recht door het gootje getrokken of is het gewricht niet goed aangelegd (dysplasie).

2. Klachten die te maken hebben met slijtage van het kraakbeen (artrose).

3. Klachten die te maken met de uitlijning van de botten van het bovenbeen en het onderbeen (rotatie afwijking).

Patella Instabiliteit en Dysplasie

Voor het goed in het gootje blijven zitten van de knieschijf is het nodig dat het gewricht 1. Een normale vorm heeft, 2. De patella op zijn plek gehouden wordt door het Mediale Patello Femorale Ligament (MPFL) 3. Recht door het gootje getrokken wordt en 4. De knieschijf niet te hoog staat. Met alle 4 kan iets aan de hand zijn. Hieronder MRI en CT plaatjes van wat hiermee bedoeld wordt. Daarna iets over wat er aan gedaan kan worden.

Hier is te zien dat 1. het gootje niet niet een V-vorm heeft, maar veel te vlak is (dysplasie), hierdoor blijft de knieschijf minder goed op zijn plek liggen. 2. Een bandje, het MPFL, houdt de knieschijf (nog) op zijn plek. Er is in deze situatie een groter risico dat de knieschijf van zijn plek schiet (luxatie).

Hier is een ernstiger vorm van dysplasie te zien, waarbij het gootje wederom geen V-vorm heeft, maar hier zelfs niet eens vlak is, het is bol. Hierdoor heeft de knieschijf voortdurend de neiging naar buiten te schieten in de richting van de pijl (luxatie).

De knieschijf kan ‘te hoog’ staan, hierdoor wordt de knieschijf niet goed gevangen in het gootje en kan er makkelijker uitschieten. De verhouding van de lengte van de lijnen 1 en 2 moet ongeveer 1 zijn.

De knieschijf moet recht door het gootje getrokken worden. De rode lijn bij 1. is de contour van de aanhechting van de knieschijf pees op het onderbeen, 2. is de contour van het gootje (trochlea). 3. Is de afstand tussen het centrum van 1 en het diepste punt van 2. Als deze afstand te groot is, wordt de knieschijf niet recht door het gootje getrokken en kan hij makkelijker uit de kom.

Afhankelijk van wat er aan de hand is bij analyse wordt er voor een operatieve behandeling gekozen. Soms hebben mensen last van alleen een instabiel gevoel in de knieschijf, maar meestal is de knieschijf 1x (of vaker) uit de kom geweest (luxatie) en kunnen ze daarna niet meer vertrouwen op de knieschijf. Als de knieschijf uit de kom geweest is, is het MPFL stuk gegaan.

Het basis principe is dat wat afwijkend is of kapot gegaan is, aangepast en gerepareerd wordt; meestal wordt de aanhechting van de knieschijf pees op het onderbeen los gemaakt en verplaatst, het MPFL wordt hersteld met een hamstring pees. Door de aanhechting te verplaatsen wordt de trek richting verbeterd, met een in ieder geval stabielere en hopelijk minder pijnlijke knieschijf als gevolg. Over het algemeen geldt dat de instabiliteit klachten beter voorspelbaar positief te beïnvloeden zijn dan de pijnklachten door de operatie.

De zaagsnede waarmee de aanhechting is losgemaakt. Daarna kan de aanhechting naar binnen en/of beneden verschoven worden en wordt weer vastgezet met 3 schroeven. Zodoende verbetert de trekrichting van de knieschijf.
Het MPFL is hersteld door een reconstructie te doen met gebruik van een hamstring pees, de pees wordt op 2 plekken vastgemaakt op de knieschijf en op 1 plek op het bovenbeen (femur).

Nabehandeling

Als de aanhechting van de knieschijf pees losgemaakt is (zoals in de foto hierboven), zal de nabehandeling voorzichtig moeten zijn. De 1e 6w moet een afneembare klittenband strek spalk gebruikt moeten worden en mag de voet neergezet worden, maar er mag niet met het volle gewicht op gesteund worden. Daarna moet de kracht en bewegelijkheid weer terug komen. Als alleen het MPFL hersteld is, is de nabehandeling functioneel.

Artrose en Patello-Femorale Prothese

Slijtage (artrose) van de knie komt heel vaak voor, meestal is de artrose aanwezig aan de binnen- en/of buiten-kant van de knie en doet de knieschijf mee met de artrose. Dan wordt voor een Totale Knie Prothese gekozen. In sommige gevallen beperkt de artrose zich tot alleen de knieschijf. De slijtage kan dan een laat gevolg zijn van de vorm afwijking van het gewricht of de slijtage is het gevolg van het steeds uit de kom gaan van de knieschijf.

Typische klachten van iemand bij wie de slijtage zich beperkt tot de knieschijf is pijn aan de voorkant van de knie die erger wordt bij het met gebogen knie kracht zetten, denk aan het opstaan uit een stoel of een trap aflopen. Behandeling, als de slijtage het eind punt bereikt heeft (bot-op-bot) en de rest van de knie goed is, is dan een knie schijf prothese, een Patello-Femorale prothese.

Er zit geen ruimte meer tussen de knieschijf en het bovenbeen, de slijtage heeft het eind punt bereikt, bot-op-bot.

De onderkant van de knieschijf is vervangen door een stuk plastic (niet zichtbaar) en de versleten glijlaag in het gootje is vervangen door een stuk metaal (wit).

Nabehandeling

Nabehandeling is zoals na een knie prothese; afhankelijk van de pijn en zwelling mag van begin af aan volledig belast worden.

Rotatie Afwijkingen

De derde groep aandoeningen wordt vaak over het hoofd gezien. Deze klachten hebben te maken met de uitlijning van de botten van het onder en/of bovenbeen. En dan niet zoals beschreven op de Stand Correctie pagina, maar in het vlak dat niet goed te zien is op een röntgen foto, het platte (transversale) vlak. Om dit te constateren is een CT-scan en onderzoek in buikligging nodig. Als dit lichamelijk onderzoek in buikligging niet gedaan wordt, zal het vermoeden op deze afwijking niet naar boven komen.

In ieders benen in de botten van heup tot en met de enkel (bovenbeen – femur, onderbeen – tibia) zit een kleine draaiing. Om goed te kunnen lopen moeten de assen door het heup, knie, en enkel gewricht ongeveer recht onder elkaar staan. In de groei kan er een afwijking ontstaan in die draaiing, waardoor deze assen teveel gedraaid staan ten opzichte van elkaar. Hierdoor kunnen klachten ontstaan, die vaak al jaren aanwezig zijn, begonnen in de tiener jaren, voordat de afwijking geconstateerd wordt. Hieronder een aantal wat abstract ogende CT-plaatjes die dit lastig concreet te maken probleem hopelijk wat verduidelijken.

Femur – Bovenbeen rotatie afwijking

Links (1) een dwars doorsnede door het bovenbeen op het niveau van het knie gewricht. De lijn is de as van het gewricht aan de bovenbeen (femur) kant van het knie gewricht.

Midden (2) een dwars doorsnede op het niveau van het heup gewricht. De lijn is de as van het heup gewricht (collum).

Rechts (3) de hoek tussen de twee lijnen (1) en (2), deze hoek is bij de meeste mensen rond de 15 graden, als abnormaal worden hoeken <0 en >25 graden beschouwd.

Tibia – Onderbeen rotatie afwijking

Links (1) een dwars doorsnede door het onderbeen op het niveau van het enkel gewricht, de lijn is de as van het gewricht.

Midden (2) een dwars doorsnede op het niveau van het kniegewricht. De lijn is de as van het kniegewricht op het niveau van het onderbeen (tibia).

Rechts (3) de hoek tussen de twee lijnen (1) en (2), deze hoek is bij de meeste mensen rond de 25 graden, als abnormaal worden hoeken <10 en >35 graden beschouwd.

Behandeling

De behandeling is eigenlijk heel simpel. Afhankelijk van in welk bot de afwijking aanwezig is, wordt het bot dwars doorgezaagd, in de goede richting gedraaid en weer vastgezet met een plaat en schroeven. Het duurt ongeveer 3 maanden voordat de twee bot helften weer aan elkaar vastgegroeid zijn. De 1e 6 weken mag er niet volledig op het been gesteund worden.

1) de zaagsnede door het bot van het bovenbeen (femur), rood, en 2) de plaat waarmee de bot helften op hun plek gehouden worden.

1) de zaagsnede door het bot van het onderbeen (tibia), rood .en 2) de plaat waarmee de bot helften op hun plek gehouden worden.

Soms zijn er nog andere zaken zoals bandletsel of een knie schijf die uit de kom gaat aan de hand. Dit zal in dezelfde of in sommige situaties in een 2e operatie verholpen moeten worden.

Andere Aandoeningen

De aandoeningen die hierboven aan bod zijn gekomen worden door mij operatief behandeld. Er zijn natuurlijk veel meer aandoeningen die aan de hand kunnen zijn. Niet alle problemen zijn makkelijk op te lossen, vaak zijn er helaas geen mogelijkheden om de klachten met een operatie te verhelpen.

Relatief veel voorkomend is een slijmbeurs ontsteking of een ontsteking van de Patella- of Quadriceps-pees aanhechting op de knieschijf, meestal als gevolg van (relatieve) overbelasting. Aanpassing van de activiteiten is dan de oplossing. Vaak is er ook het vermoeden op een ketenprobleem, er wordt dan verwezen naar onze hierin gespecialiseerde fysiotherapeuten van FysioSupport.

Heup en rugproblemen kunnen ook pijnklachten aan de voorkant van de knie geven. Een minder goede conditie van bovenbeen en bilspieren kan ook het probleem zijn, vaak is er dan een combinatie met overgewicht.

Het verhaal samen met lichamelijk en aanvullend onderzoek geeft meestal duidelijkheid over wat er aan de hand is. Afhankelijk van wat er speelt wordt dan of verwezen naar de fysiotherapeut of een andere specialist (rug / heup), soms wordt er een injectie gegeven.