Knie Reconstructie

Meniscus
Voorste kruisband
achterste kruisband
LeMaire
mediale band
posterolaterale hoek
nabehandeling
Graft Keuze

Onderdelen van de knie

De knie is een complex gewricht dat uit verschillende onderdelen bestaat. Al die onderdelen kunnen beschadigd raken door een (sport) ongeluk; kraakbeen, meniscus, voorste (VKB) en achterste kruisband (AKB), mediale band (MCL) en de postero-laterale hoek (PLC). Knie reconstructie is gericht op het weer terugkrijgen van de stabiliteit en functie van de knie. Reconstructie speelt ook een rol bij het beschermen van de knie voor schade later in het leven. De rol van een beschadigde meniscus en instabiliteit van de knie bij het ontstaan van artrose is duidelijk bekend. Ook is er in toenemende mate aandacht voor de rol van stands-afwijkingen van het been in het ontstaan van deze letsels. Daaraan gekoppeld is er soms de noodzaak om niet alleen het letsel te repareren, maar ook de stands-afwijking te corrigeren.

Het trauma mechanisme, dwz wat is er gebeurd met de knie, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek samen maken dat er een diagnose gesteld kan worden. Afhankelijk van diagnose en klachten kan dan een behandelplan gemaakt worden. Een belangrijke rol hierbij speelt de sport wens van de patiënt.

Meniscus

De meniscus is de schokdemper van de knie, maar speelt ook een rol in de stabiliteit. Het missen van een deel van of de hele functie van de meniscus betekent dat er meer krachten op de andere structuren (kruisband en kraakbeen) komt. Die kunnen daar zonder die meniscus minder goed tegen en zullen sneller weer stuk gaan (kruisband) of slijten (kraakbeen). Het is daarom van het grootste belang bij letsel van de meniscus, de meniscus te repareren in plaats van te verwijderen. Meniscus letsel kent vele vormen en gedaanten, waarbij de ‘bucket-handle’ scheur en de ‘root avulsie’ de belangrijkste letsels zijn die gereconstrueerd moeten worden.

Laterale ‘bucket-handle’, de achterkant van de meniscus (cirkel) ligt helemaal voorin de knie en hoort achterin te liggen (pijl).
Mediale ‘bucket-handle’, de meniscus ligt dubbel geklapt in het midden van de knie (1). Het lijkt alsof er twee achterste kruisbanden (AKB, 2) zijn.
Een ‘Root-avulsie’, de aanhechting van de meniscus op het bot is losgekomen aan de achterkant.

Reconstructie

Afhankelijk van het type meniscus beschadiging wordt het soort reconstructie gekozen. Bucket-handle scheuren worden terug op hun plek geduwd en vervolgens met een hechting weer vastgezet aan het kapsel. Root-avulsies worden weer vastgezet door een tunnel in het bot van het onderbeen te maken, twee hechting door de meniscus root te plaatsen, de draden door de tunnel te trekken, die dan met een button op het onderbeen vastgeknoopt worden.

Een voorheen onderbelicht letsel van de meniscus, de zogenaamde root-avulsie: de aanhechting van de meniscus is losgekomen van het bot op de plek van zijn aanhechting achterin de knie. 1. meniscus aanhechting, 2. Bovenbeen, 3. onderbeen
De meniscus aanhechting is weer vastgemaakt aan het bot. Met twee hechtingen die door een tunnel in het bot van het onderbeen naar voren lopen. 1. de meniscus die weer op zijn plek ligt, 2. bovenbeen, 3. onderbeen.
1. De root van de meniscus met de hechtingen erdoor, de hechtingen worden door de tunnel 2. in het bot getrokken en vastgemaakt aan het bot van het onderbeen 3.

Voorste Kruisband

De voorste kruisband (VKB) geeft de knie stevigheid. De VKB voorkomt het naar voren schuiven en het teveel draaien van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen. VKB letsel komt veel voor. Meestal is er sprake van een verdraaiing van de knie, waarbij de voet blijft staan en het lijf draait. Soms hoort of voelt de patiënt iets knappen, de knie is acuut pijnlijk en niet meer belastbaar. De diagnose wordt gesteld op basis van het verhaal (het trauma mechanisme) en het lichamelijk onderzoek. Aanvullende onderzoek is om ander letsel te vinden; kraakbeen en meniscus schade. Ook moet er onderzocht worden of er een stands-afwijking is.

Er hoort tussen de 2 rode lijnen een donker-grijs / zwarte bundel te lopen, dit is het typische beeld van een gescheurde voorste kruisband (VKB).
Na de reconstructie is er weer een band structuur zichtbaar tussen de rode lijnen, de nieuwe VKB. Het fixatie materiaal is op dit MRI plaatje niet zichtbaar.

Behandeling

Nadat de knie genoeg opgeknapt is van het ongeluk (de zwelling en pijn is afgenomen) kan begonnen worden met oefenen. De stabiliteit kan vergroot worden door gericht oefeningen te doen samen met een fysiotherapeut. Vaak lukt het de knie voor dagelijks gebruik stabiel genoeg te krijgen. Probleem is dat als er weer geprobeerd wordt een sprong en draaisport te doen, de knie vaak toch niet stabiel genoeg is. Belangrijker, bij steeds terugkerende momenten van doorzakken ontstaan er steeds kleine (en soms grote) beschadigingen aan kraakbeen en meniscus. Dit lijdt uiteindelijk tot vroegtijdige slijtage van de knie. Als er een duidelijke sportwens is, is een VKB-reconstructie een verstandige keus. Als er een meniscus gerepareerd moet worden, moet de VKB sowieso hersteld worden. Zonder werkende kruisband is het repareren van een meniscus zinloos.

Reconstructie

Er zijn verschillende technieken om een voorste kruisband te reconstrueren. Verschillende typen weefsel kunnen gebruikt worden als zgn ‘graft’. Zie het plaatje hieronder; meestal wordt voor de eerste reconstructie een van de hamstrings (1) gebruikt. Als er een 2e reconstructie (revisie) gedaan wordt of als er ook andere banden (MCL, AKB, PLC) gereconstrueerd moeten worden, wordt vaak de patella-pees (2) of de quadriceps pees (3) gebruikt. Eventueel meniscus letsel wordt meestal tijdens dezelfde operatie gerepareerd. Dat zelfde geld voor stands correcties, meestal kunnen die gecombineerd worden met de VKB reconstructie. Op de videos pagina is een film te vinden waarin een VKB reconstructie operatie stap voor stop getoond wordt.

Graft keuze

Onafhankelijk van welke graft gekozen wordt, het principe van de operatie is het zelfde, er wordt een tunnel in het bovenbeen en het onderbeen gemaakt waar de graft ingetrokken wordt en vervolgens vast gemaakt aan het bot. Alle grafts hierboven genoemd hebben (helaas) voor en nadelen;

  1. Een hamstring graft geeft iets verminderde buig-kracht, patella-pees en quadriceps pees grafts iets verminderde strek-kracht.
  2. Een Patella pees graft geeft vaker litteken klachten, is technisch een lastiger ingreep, maar is het stevigst en groeit het snelst vast door de botblokjes.
  3. Hamstring grafts gaan in vergelijk met de andere 2 iets vaker weer kapot.
  4. Alle grafts geven uitstekende en vergelijkbare resultaten als het gaat om knie stabiliteit en terugkeer naar het sportveld.

Bij iedereen zal dus individueel afgewogen moeten worden welke graft het meest geschikt is. Uiteraard wordt je soms gedwongen in je keus als er al een eerdere VKB operatie gedaan is of als er meerdere banden gereconstrueerd moeten worden.

1). Hamstring graft, 1 of 2 hamstrings worden ‘gestript’, 2) Er wordt een reep uit de patella pees verwijderd met 2 blokjes bot aan weerszijden, 3) Er wordt een reep uit de quadriceps pees verwijderd met of zonder bot blokje aan de knie schijf kant.
1). Tunnel in het onderbeen en 2). Tunnel in het bovenbeen, de graft wordt in de tunnels getrokken en vastgemaakt aan het bot. De graft groeit daarna vast aan het bot en wordt omgebouwd tot een nieuwe voorste kruisband.

Laterale Extra articulaire Tenodese – LeMaire plastiek

Het doel van deze toevoeging aan een kruisband reconstructie is het vergroten van de stabiliteit van de knie. De band structuren aan de buiten – voorkant van de knie, helpen de knie draai stevigheid te geven als het onderbeen naar binnen draait tov het bovenbeen. De toevoeging wordt geadviseerd als er sprake is van; een grote draai-instabiliteit bij lichamelijk onderzoek, een revisie (vervanging) van een eerder gereconstrueerde kruisband die weer kapot gegaan is, of bij iemand die op hoog niveau een hoog risico sport doet. Op de video pagina is een video met uitgebreide uitleg over de precieze rol en functie van deze operatie te vinden. De twee linker afbeeldingen hieronder komen uit deze video over deze techniek.

Begonnen wordt met het vrij leggen van de grote peesplaat, de tractus ileo-tibialis (ITB), aan de buitenkant (Laterale zijde) van de knie (1).
Daarna wordt er een strip uit de ITB genomen met een lengte van ergens tussen de 7 en 10 cm, aan het uiteinde blijft de strip vast zitten op het bot (1), het andere uiteinde (2) wordt losgemaakt.
In de laatste stap wordt de strip ITB vanaf zijn aanhechting (1) onder de laterale collaterale band doorgevoerd (2) en vastgezet op het bot (3). Plaatje: © Smith & Nephew

Achterste kruisband

De achterste kruisband (AKB) is de andere band in het midden van de knie die de knie stevigheid geeft. De AKB voorkomt het naar achter schuiven en teveel draaien van het onderbeen tov het bovenbeen. AKB letsel komt veel minder vaak voor dan VKB letsel. Een val op de knie, of een direct inwerkende naar achter gerichte kracht op het onderbeen veroorzaakt vaak AKB letsel. Er is veel meer kracht nodig om de AKB kapot te krijgen.

Behandeling

Indien vroegtijdig herkend en behandeld (<2 weken), kan de AKB grotendeels herstellen. Voor tenminste 12 weken zal een zogenaamde PCL–jack brace moeten worden gedragen (24 uur per dag). Als deze behandeling uitblijft, zal de kruisband wellis waar vaak genezen, maar met onvoldoende spanning om voor een goede stabiliteit te kunnen zorgen. Met goede tijdige conservatieve behandeling komt 70% vd patiënten met alleen (!) AKB letsel weer terug op het sportveld zonder operatie. Zodra de eerste klachten en zwelling afgenomen zijn, en de knie beter te belasten is, kan na 6 weken brace gebruik weer begonnen worden met oefeningen die de stabiliteit van de knie verbeteren. Tijd tot sporthervatting is ongeveer 16 weken. Situaties waarbij er tegelijk schade aan andere ligamenten (MCL en PLC) en meniscus is, lenen zich minder goed voor conservatieve behandeling.

MRI beeld van een gescheurde AKB, het MRI signaal in de band is niet egaal van kleur als teken van letsel aan de band.
MRI beeld van dezelfde AKB een jaar later, het MRI signaal is weer egaal van kleur, als teken van genezing van de band.

Reconstructie

Net als bij de VKB zijn er verschillende techniek beschreven om de AKB te reconstrueren. Ook voor de AKB wordt meestal de hamstrings gebruikt. Vaak worden er 2 hamstring pezen gebruikt om de 2 bundels van de AKB te herstellen. Na de operatie zal ook weer een aantal maanden een PCL-jack brace gedragen moeten worden. In deze video wordt de techniek zoals ik die gebruik getoond.

Mediale band

De mediale band is de band aan de binnenkant van de knie. Deze band geeft de knie geeft stevigheid bij zwik-bewegingen naar binnen toe (valgus kracht), maar speelt ook een rol bij het beperken van het draaien van het onderbeen en bovenbeen tov elkaar. Een te grote valgus zwik kracht zal lijden tot MCL letsel. Een bekende combinatie is de ‘unhappy triad’, waarbij er mediale band, VKB en lateraal meniscus letsel is. Dit gebeurt als de knie naar binnen zwikt met daarbij een draaibeweging. Bijvoorbeeld op de ski-piste bij lage snelheid, doordat de ski-schoen niet uit de ski schiet komt er teveel kracht op de knie. Bij twijfel over de aanwezigheid en ernst van dit letsel kan een zogenaamde stress röntgen foto uitkomst bieden. De knie wordt in een speciaal apparaat onder druk gezet, waarbij er dan vergeleken wordt met de andere gezonde kant (zier hieronder).

Binnenkant van een linker knie. Er is verstoring zichtbaar van het normale vezel verloop van de MCL. Er hoort een strakke zwarte band te lopen.
De gezonde (hier linker) knie wordt vanaf de zijkant onder druk gezet, valgus stress, waarbij de knie aan de binnenkant een aantal mm open kiept (X mm).
De geblesseerde rechter knie wordt ook vanaf de zijkant onder druk gezet, valgus stress, waarbij de knie aan de binnenkant een aantal mm open kiept (Y mm). De knie kiept aan deze kant duidelijk verder open als teken van letsel aan de MCL.

Behandeling

Het meerendeel van de geïsoleerde MCL letsels (dwz alleen de MCL is beschadigd) kan zonder operatie behandeld worden. Een brace kan comfort en steun geven. De stabiliteit kan getraind worden zodra de knie dat toestaat. Als er blijvende instabiliteit is kan er een MCL reconstructie verricht worden, zoals hier te zien is.

Posterolaterale hoek

Ook wel ‘the dark corner of the knee’ genoemd. Dit omdat letsel aan deze structuren nog al eens gemist wordt. De posterolaterale hoek (PLC) bestaat uit: de laterale collaterale band, de popliteus pees en het popliteo-fibulaire ligament. Direct op de knie inwerkend trauma, vaak met grote kracht, veroorzaakt dit letsel. Deze banden bevinden zich aan de buiten – achterkant van de knie. Met gericht lichamelijk onderzoek en een stress opname kan dit letsel aan het licht gebracht worden. Geïsoleerd komt het weinig voor, geschat in ongeveer 2% van de patiënten met knie bandletsel, in combinatie met ander bandletsel (VKB, AKB) in 16-28%. Heel belangrijk is je te realiseren dat het missen van dit letsel de kans op het falen (weer kapot gaan) van een gereconstrueerde VKB enorm vergroot. Op deze pagina en in deze video wordt diagnose en behandeling van dit letsel in detail (in wetenschappelijk Engels) besproken.

Buitenkant van een rechter knie. Verstoring van het MRI signaal in de regio van de LCL en de popliteus pees.
Reconstructie van de PLC volgens LaPrade. Met 2 pezen, worden de structuren van de PLC hersteld. FCL = de laterale band (LCL), PLT = popliteus pees, PFL = popliteo-fibulaire ligament. © LaPrade, 2015

Nabehandeling

Afhankelijk van wat er gedaan is wordt de nabehandeling gekozen. Een gewone meniscus hechting en een VKB-reconstructie kan functioneel na behandeld worden, dwz er mag meteen belasten en bewogen worden. Een ‘root-repair’ moet voorzichtiger na behandeld worden, er mag een aantal weken niet volledig belast worden. Bij een AKB-reconstructie moet een aantal maanden een PCL-Jack brace gedragen worden. Bij een MCL- en PLC-reconstructie moet 2 weken een spalk gedragen worden en mag er niet belast worden. Daarna moet 3 maanden een scharnier brace gedragen worden. Vooraf en na de ingreep wordt de nabehandeling voor iedere specifieke situatie besproken met de patiënt op het spreekuur.

Uiteindelijk na een hele lange revalidatie, meestal 9 tot 12 maanden, soms langer, is dan het moment aangebroken om weer te gaan sporten. Heel belangrijk is dan dat de knie getest wordt of hij / zij klaar is om weer mee te gaan sporten. De knie moet voldoen aan de zogenaamde ‘Return-to-Play‘ criteria. De eigen fysiotherapeut of desgewenst die van FysioSupport in Kliniek ViaSana kunnen deze tests doen om vast te stellen of de knie er klaar voor is.